국민 보험료 지킨다…가짜 진료·환자 기획조사 사전 안내

어르신 건강보험료 지키는 ‘가짜 진료’ 기획조사 실시

보건복지부(2026년 7월 13일 발표)는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 가짜 진료와 가짜 환자 적발을 위한 기획조사를 2026년 8월부터 10월까지 3개월간 진행한다고 밝혔습니다. 이 조사는 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 합니다.

주요 조사 대상 ‘거짓청구 다빈도 유형’은?

이번 기획조사에서 중점적으로 살펴보는 거짓청구 유형은 다음과 같습니다.

• 입원일수나 내원일수를 실제보다 부풀려 청구하는 경우
• 비급여 대상을 환자에게 전액 부담시킨 후, 다시 요양급여 대상으로 청구하는 경우
• 실제 하지 않은 의료 행위, 사용하지 않은 치료재료나 약제비를 청구하는 경우
• 의료행위 건수를 부풀려 청구하는 경우
• 무자격자가 진료하거나 조제하여 발생한 비용을 청구하는 경우

보건복지부(2026년 7월 13일 발표)에 따르면, 이러한 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 원에 달합니다.

조사 결과에 따른 엄정한 조치

조사를 통해 거짓청구가 적발된 요양기관은 부당금액 환수 외에 다음과 같은 제재를 받게 됩니다.

국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금, 거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등 실효성 있는 제재가 부과될 계획입니다. (보건복지부, 2026년 7월 13일 발표)

이번 기획조사 항목은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집을 통해 안내될 예정입니다. 또한, 가짜 진료나 가짜 환자에 대한 제보가 있을 경우, 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금도 지급됩니다.