의료급여 본인부담 상한금(본인부담 보상) 완전정복

내(부모님)가 대상인가요?

의료급여 수급권자여야 합니다. 그중 급여대상 본인부담금이 정해진 기준을 넘긴 경우가 지원 대상입니다.

간단히 정리하면 이렇습니다.

• 의료급여 1종: 매 30일간 낸 본인부담금이 50,000원을 넘긴 경우.
• 의료급여 2종: 연간 낸 본인부담금이 800,000원을 넘긴 경우.
• 요양병원에 연간 240일을 초과해 입원한 경우: 연간 1,200,000원을 넘긴 경우.

기준을 넘긴 초과금액은 전액 돌려받습니다. 다만 지급금액이 2,000원 미만이면 지급하지 않습니다(의료급여법 제34조제2항).

비급여 항목은 지원 대상이 아닙니다. 다만 노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원 이상 의료기관의 상급병실료(2·3인실), 추나요법, 연장승인 미신청 등으로 인한 건보부담적용금액 등은 본인부담금 보상 대상에서 제외됩니다(의료급여법 시행령 별표 1 제3호).

대상 기준 한눈에 보기

초과 기준을 넘긴 금액 전액을 지급합니다. (복지로 2026년 기준)

그럼 뭐부터 해야 하나요?

거주지 주민센터에서 서비스를 신청하면 됩니다. 이후 절차는 시·군·구청에서 진행합니다.

1. 거주지 읍·면·동 주민센터 또는 시·군·구에 ‘서비스 신청’.
2. 담당 시·군·구청에서 조사 및 심사.
3. 담당 시·군·구청에서 보장 결정.
4. 대상자에게 서비스(초과금액) 지급.
5. 지급 이후 대상자의 상황을 관리.

2종 수급권자의 경우, 본인부담 보상제를 먼저 적용한 뒤 본인이 낸 금액이 상한 기준액을 초과하면, 사후에 해당 시·군·구청장이 그 초과금액을 지급합니다.

신청 전 확인 체크리스트

• 의료급여 수급권자인지 확인
• 낸 병원비 중 급여대상 본인부담금 여부 확인(비급여는 제외)
• 1종/2종 구분에 따른 초과 기준 초과 여부
• 다른 사업(장애인·긴급복지 등)에서 이미 의료비 지원을 받았는지 확인

지원에서 제외되는 경우

다음에 해당하면 지원되지 않거나 일부만 지급됩니다.

• 다른 사업에서 지원받은 경우, 그 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급(이중지급 금지).
  • 장애인복지법상 등록장애인으로 의료비 지원대상인 경우
  • 긴급복지지원법에서 의료비를 지원받은 경우
  • 보건소 희귀난치성질환자 지원, 소아암지원 사업 등 대상자로 의료비를 지원받은 경우
  • 사회복지공동모금회 등 공공기관에서 지원받는 진료비
• 수급권자 본인이 지급하지 않는 진료비, 100/100 본인부담 진료비
• 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우
• 입원 식대 중 본인부담금 등
• 요양병원(정신병원·장애인의료재활시설 제외)에서 의료급여의뢰서 없이 다른 기관에서 진료받아 소요된 비용 총액
• 비급여 항목으로 진료받고 본인이 부담한 경우
• 의료급여 제한 사유(고의 또는 중대한 과실 등)에 해당하는 경우
• 부당이득금 징수 대상(속임수 등 부정한 방법으로 급여를 받은 경우)
• 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과해 본인부담률 30%가 적용되는 경우

문의

제도에 대한 자세한 안내와 신청 상담은 아래로 문의하세요.

• 보건복지상담센터: 129
• 거주지 읍·면·동 주민센터 또는 시·군·구청

구체적인 상한 기준액·개인별 지급 여부 등 최신 기준은 담당 시·군·구청 또는 129에서 확인하시기 바랍니다.